„Sir, you are the greatest athlete in the world“. Mit diesen Worten überreichte der schwedische König Gustav V. am 14. Juli 1912 dem Amerikaner Jim Thorpe den Lorbeerkranz für seinen überwältigenden Sieg im Olympischen Zehnkampf der Sommerspiele von Stockholm1. Bis heute hat sich der Respekt vor den Leistungen der Mehrkämpfer der Leichtathletik gehalten und man spricht hochachtungsvoll von den „Königen der Athleten“.
Auch die medizinisch / handwerklichen Anforderungen, die dem heutigen Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie abverlangt werden (siehe Weiterbildungsordnung), können zweifellos als „Zehnkampf“ betrachtet werden – eine entsprechende Anerkennung lässt sich jedoch aus meiner Sicht weit und breit nicht erkennen. Im Gegenteil, allerorten wird dem Zeitgeist der Spezialisierung gehuldigt. Dies hat in unserem Lande beispielsweise schon dazu geführt, dass es sage und schreibe 5 (fünf!) verschiedene Fachgesellschaften allein für die orthopädisch-unfallchirurgische Behandlung des Fußes gibt. Damit aber nicht genug, das gigantisch große Feld der Fußchirurgie gibt zudem offenbar noch Raum für die „Arbeitsgemeinschaft Hallux valgus“. Es scheint nur eine Frage der Zeit, bis endlich auch die Gemeinschaft der „Links-Knie-Spezialisten“ gegründet wird, um sich in aller Deutlichkeit von den Kollegen der „Rechts-Knie-Chirurgen“ abzugrenzen.
Eine neue Qualität der zunehmenden Sub- und Hyperspezialisierung wird mit dem Artikel des Kollegen Mayr (Empfehlungen der AGA (Sektion der DGOU) zur Ausstattung der Einrichtung, Prozessqualität und Qualifikation des Operateurs bei arthroskopischen Eingriffen. Unfallchirurg 2010, 113:960–963) aufgeführt. Erstmals wird hier von offiziellen Vertretern bzw. Mitgliedern unserer Fachgesellschaft gefordert, dass bestimmte Operationen nur noch dann durchgeführt werden dürfen, wenn entsprechende „Richtlinien für die erforderliche Qualifikation des Operateurs“ erbracht sind. Interessanterweise können die geforderten Kriterien nur dann erfüllt werden, wenn sie von, bei bzw. mit Vertretern einer bestimmten Vereinigung (Deutschsprachige Arbeitsgemeinschaft für Arthroskopie, AGA) erbracht worden sind – ein Schelm der hierbei böses denkt!
Die Argumente, mit denen die zunehmende Subspezialisierung in unserem Fachgebiet vorangetrieben werden, sind hierbei immer dieselben. Gebetsmühlenartig tauchen mit vorhersehbarer Regelmäßigkeit die Begriffe Fallzahl, Effizienz, Qualität und Kosten auf.
1. Fallzahl: Nur bei entsprechender Fallzahl (im o.g. Artikel 250 nachgewiesene arthroskopische Eingriffe bzw. 80 Eingriffe / Jahr) soll ein Operateur arthroskopisch operieren dürfen. Hintergrund dieser Forderung ist zweifellos die langjährige, teilweise sehr kontrovers geführte Diskussion über die Mindestmengen. Folgte man dieser Argumentation, wäre z.B. der Toyota Corolla mit über 20 Millionen gebauter Fahrzeuge ohne Zweifel das beste Auto der Welt. Die Firma Rolls Royce hingegen (ca. 1000 Fahrzeuge im Jahr 2009) müsste gemäß den Kriterien der Mindestmengen abgeschafft werden.
Selbstverständlich muss eine „Lernkurve“ in Form einer gewissen Anzahl von Operationen absolviert werden. Wenn selbige aber durchlaufen ist – und es gibt in Deutschland sicherlich auch außerhalb der AGA versierte Operateure, bei denen man arthroskopische Operationen lernen kann – kommt es nicht mehr auf die absolute Fallzahl an. Bis heute steht der wissenschaftliche Nachweis aus, dass die Ergebnissqualität einer bestimmten Operation, die ein Spezialist 500 x pro Jahr durchführt, tatsächlich besser ist als diejenige eines versierten „Allrounders“, der diese Operation nur 100x pro Jahr durchführt.
2. Effizienz: Nur die kontinuierliche Beschäftigung mit nur einem bestimmten Bereich – so die Argumentation der Spezialisten – führt zur Steigerung der Effizienz. Interessanterweise ist auch für diese These der wissenschaftliche Hintergrund durchaus kontrovers: In dem hochspezialisierten und maximal organisierten Bereich eines Ameisenvolkes konnte beispielsweise nachgewiesen werden, dass Spezialisierung nicht zu einer Steigerung der individuellen Effizienz führt2. Die Effizienz (= Verhältnis zwischen der Größe der erbrachten Leistung und der Größe des Aufwandes) scheint vielmehr eine Variable zu sein, die von einer Vielzahl von anderen Faktoren (Umfeld, finanzielle Ressourcen, apparative Ausstattung…) abhängig ist, keinesfalls aber ausschließlich vom Spezialisierungsgrad des Operateurs.
3. Qualität: Auch die vielfach geäußerte Annahme, dass durch zunehmende Spezialisierung auch zunehmende Qualität zu erreichen ist, ist wissenschaftlich nicht eindeutig belegt. Loefler3 stellt hierzu im British Medical Journal fest: „There is no proof that superspecialisation always results in better outcomes for patients“. Im Bereich der Ophtalmologie konnte sogar nachgewiesen werden, dass die Komplikationsrate einer hochspezialisierten Intervention (Katarakt-OP) ab einer Fallzahl jenseits von 200/Jahr wieder ansteigt4.
4. Kosten: Ein gutes Beispiel dafür, dass zunehmende Spezialisierung nicht zwangsweise zur Kostensenkung führt, bietet die Firma General Motors. Die Fahrzeuge dieses Herstellers waren in klassischer Massenproduktion am Fliessband hergestellt worden, wobei sich die einzelnen Arbeiter durch einen hohen Spezialisierungsgrad für die jeweilige Tätigkeit am Band auszeichneten. Die Einarbeitungszeit für diese spezielle Tätigkeit betrug im Schnitt nur ca. 50 Stunden. Demgegenüber werden Arbeiter bei Toyota 300-400 Stunden in ihre Tätigkeiten am Band eingewiesen. Die Produktion dort folgt den Prinzipien des Kaizen und verlangt von den Arbeitern eine breitere „Ausbildung“ und deutlich mehr Arbeitsteilung. Die Ergebnisse dieser verschiedenen Produktions-Philosophien sind bekannt: Die durchschnittliche Fehlerzahl pro Fahrzeug lag bei GM um den Faktor 2,5 hoher als bei Toyota. Die durchschnittlichen Montagestunden pro Auto war doppelt so hoch bei GM und die Produktionsfläche lag bei 45 vs 75 m2/Fahrzeug5. Am 1.6.2009 hat die Firma General Motors Konkurs angemeldet.
Fazit: Der Trend zur Super- und Hyperspezialisierung in unserem Fachgebiet hält offenbar unvermindert an, ohne dass es hierfür belastbare und wissenschaftlich nachgewiesene Beweise zu geben scheint. Tatsache ist es hingegen, dass wir sowohl aus Kosten-, als auch aus Gründen der Verfügbarkeit Deutschland nicht mit einem Netz von Spezialisten überziehen können6. Interessanterweise findet Spezialistentum meistens auch nur von Montag bis Freitag, von 7.00 bis 17.00 Uhr statt – außerhalb dieser Zeiten wird regelmäßig der gut ausgebildete Generalist gefordert, der selbstverständlich maximale Erfahrung in ALLEN Bereichen des Bewegungsapparates haben soll. Genau diese Kompetenz wird ihm andererseits jedoch innerhalb der o.g. „Kernarbeitszeiten“ von den Spezialisten abgesprochen, da er ja nicht die geforderten Anforderungen (s.o., AGA) erbringt – ein Paradoxon!
Aus meiner Sicht ist eine weitere Sub- und Hyperspezialisierung vor dem Hintergrund der zunehmenden Ressourcenverknappung im Gesundheitssystem nicht zielführend. Vielmehr sollten wir uns darauf konzentrieren, in ausreichender Zahl gute Zehnkämpfer auszubilden. Dies gewährleistet auch künftig eine flächendeckende, umfassende und relativ wohnortnahe Versorgung der Bevölkerung. Selbstverständlich dauert es länger, einen Zehnkämpfer auszubilden als einen 100-Meter-Läufer. Und selbstverständlich wird der Zehnkämpfer niemals den Weltrekord über 100-Meter erreichen (dies gelingt üblicherweise nur einem einzigen Menschen auf diesem Planten). Doch wie auch im Sport, so wird auch der Zehnkämpfer in Orthopädie und Unfallchirurgie seine „Spezial“- oder „Lieblingsdisziplin“ haben, in der er sich problemlos mit den sog. Spezialisten messen kann, ohne dass dadurch seine Qualität in den anderen 9 Disziplinen zwangsweise leidet.
Literatur:
1) http://de.wikipedia.org/wiki/Jim_Thorpe
2) A. Dornhaus: Specialization does not predict individual efficiency in an ant. PLOS Biology 2008 (6) e285 1-8
3) I.J.L. Loefler: Are generalists still needed in a specialised world? BMJ 2000; 320:436-8
4) Ferguson et al: Hospital volume and healthcare outcomes, costs and patients access. Effective Health Care 1996;2(8):1-16
5) S. Siebert: Vorlesung Management – 1.3 Entwicklung der Managementlehre. FH Darmstadt, 19.10.2004
6) K.M. Stürmer, M.J. Raschke, C. Burger, C. Josten and C. Jürgens, et al. Konvent der unfallchirurgischen Lehrstuhlinhaber. Eckpunkte zur unfallchirurgischen Aufgabenstellung an den Universitäten – Strukturüberlegungen zu Krankenversorgung, Forschung und Lehre. Unfallchirurg 2010;(113)11:957-9
Dieser Artikel wurde publiziert in: Der Unfallchirurg 2011